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Kauf der folgenden Waren ____________________________________

bestellt am (*) / erhalten am (*) ___________________________________

Name des/der Verbraucher(s) _________________________________

Anschrift des/der Verbraucher(s) _________________________________

_________________________________


Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)

Datum

______________ 

(*) Unzutreffendes streichen.

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